“糖友”莫名发热“布”得“布”说的故事

  2型糖尿病患者突发高热，完善检查血糖控制不佳，C反应蛋白（CRP）、中性粒细胞CD64指数、降钙素原（PCT）、白介素-6（IL-6）均明显增高，但血常规检验提示白细胞总数及中性粒细胞百分比却无异常，是糖尿病患者继发感染吗？抗感染治疗之后C反应蛋白、降钙素原、白介素-6、中性粒细胞CD64指数下降，却为何仍然高热？到底谁才是高热的元凶？

  男性患者，58岁，主诉：发现血糖升高8年余，发热5天。患者8年前我院体检，血生化检验提示血糖升高，完善检查诊断“2型糖尿病”，合并糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、大血管病变，目前“格列喹酮、二甲双胍、达格列净”降糖治疗。入院前1月因感染新冠病毒发热2天，入院前5天受凉后出现寒颤、发热，最高体温39.7℃，布洛芬胶囊退热治疗，仍间断高热，为进一步诊治入院。

  入院后考虑细菌感染，送检血培养，给予左氧氟沙星抗感染治疗，硫普罗宁保肝，并口服药物降糖、甲钴胺营养神经、胰激肽原酶改善微循环治疗。经治疗后患者仍间断高热，复查提示：C反应蛋白77.94mg/L；白细胞介素-6 19.4pg/ml；降钙素原0.297ng/ml；中性粒细胞CD64指数检测：33.57。

  患者C反应蛋白、降钙素原、白介素-6、中性粒细胞CD64指数均会降低，但患者仍间断高热，临床疗效与检测结果并不十分吻合，难道是诊疗思路出现了错误？难道是特殊疾病引起的发热？一边是不断高热的患者，一边是焦急万分的家属，临床医生只能将侦破方向调整的特殊疾病，继续完善抗核抗体检查未见异常，伤寒、副伤寒、肥达试验、TB-IGRA均为阴性。

  再次详细追问病史，患者诉其半月前曾杀过羊，患者自认为与本次疾病并不相关未向医生说明，临床医生询问病史时也未关注此类原因的详细询问，临床医生与检验科沟通说明了情况，检验科也着重关注患者结果，很快患者血培养报阳：疑似布鲁氏菌属，报阳时长：2d17h。那么很明显了，该患者高度怀疑布鲁菌病，于是外送虎红平板凝集试验、试管凝集试验检测，结果均为阳性。

  “糖友”莫名原因的高热，最终真相大白，不起眼的细微之处，可能让你“春风得意马蹄疾”，也可能使你“一失足成千古恨”，最终经过检验人与临床医生的共同努力发现了高热的元凶，患者转传染病医院经利福平以及多西环素联合治疗后痊愈。

  该例患者以发热入院，发热前有受凉诱发因素，有基础糖尿病，糖尿病患者自身防御能力比较弱，尤其是在高糖环境下，病原菌更容易生长和繁殖，因而容易合并细菌感染。

  该患者CRP、IL-6、PCT，CD64指数均增高，临床医生惯性思维，被误诊为普通细菌性感染，予以左氧氟沙星抗感染治疗，治疗后复查CRP、IL-6、PCT，CD64指数较前会降低，但患者仍间断出现高热，表现为波状热。

  会不会是临床思路出现一些明显的异常问题？亦或是合并特殊菌感染？该患者血常规为何自始至终未出现白细胞及中性粒细胞百分比的增高呢？

  此时临床医生进一步筛查了伤寒、副伤寒、结核等，相关检查均为阴性，再次详细询问病史半月前有宰杀羊的情况，并将此情况与检验科微生物室进行了沟通，最终血培养检出疑似布鲁菌。

  布鲁菌病是一种的人畜共患的传染性疾病，由布鲁菌感染引起。1887年英国军医Bruce在马尔他岛首次发现了布鲁菌，其主要感染动物，通过接触被感染的食物以及被感染的动物、或实验室接触，可以导致人类感染[1]，是我国乙类传染病。

  布鲁菌属有流产布鲁菌（又称牛布鲁菌）、羊布鲁菌、狗布鲁菌、马耳他布鲁菌（又称山羊布鲁菌）、猪布鲁菌以及木鼠布鲁菌6个菌种。马耳他布鲁菌、流产布鲁菌是我国的主要流行菌种[2]。临床诊疗中易被误诊，详细病史询问及准确的菌种鉴定在诊断中至关重要。

  涂片：革兰氏染色镜检能够正常的看到革兰阴性细小的球杆菌，菌体大小约（0.5-0.7）×（0.6-1.5）μm，两端钝圆，无鞭毛，无芽孢，不形成真正荚膜，光滑型有微荚膜，不能很好的被碱性复红染色，革兰染色着色比较弱，所以复染的时间应该适当的延长，可延长至3min左右，镜下呈“细沙状”，偶见双极浓染。

  瑞士染色片后镜下可见大量沙粒样小杆菌。培养：布鲁菌为专性需氧菌，牛布鲁氏菌初次分离时应当注意，需5%-10%CO2，最适宜的生长温度为35℃-37℃，营养要求比较高，另外生长比较缓慢，在含血或肝浸液等培养皿上，35℃培养48小时以后能看到培养皿上长出针尖样的、透明、光滑型小菌落，经过人工传代培养，可以转变成粗糙型菌落，在血琼脂平板上不溶血，液体培养基培养后可观察到轻度浑浊并有沉淀。

  布鲁菌病的现行诊断标准（中华人民共和国卫生行业标准WS269-2019）:

  1、存在流行病学史（布鲁菌病发病前，病人与疑似布鲁氏菌感染的畜产品、家畜有密切接触史，或者生食过牛、羊肉及乳制品，或者从事布鲁氏菌疫苗生产、使用等工作；或者从事布鲁氏菌的检测、培养；或者在布鲁氏菌病的疫区生活）；

  2、有典型的临床表现（持续数天甚至数星期的发热(也包括低热)，乏力，多汗，肌肉以及关节疼痛等，部分患者会合并淋巴结、肝、和睾丸肿大，少数患者也许会出现黄疸以及各种各样的皮疹;慢性期的患者也许会出现骨关节系统损害）；

  3、实验室确诊：①患者的骨髓、血液、排泄物以及其他体液等任何一种病理材料，经培养物分离到布鲁氏菌，②患者的病程持续1年以上并且仍有临床症状，试管凝集试验(SAT)滴度为1:50及以上，或者试管凝集试验滴度为1:100及以上。③抗人免疫球蛋白试验(Coomb’s)滴度为1:400及以上。④补体结合试验(CFT)滴度达到1:10#及以上。

  患者转传染病医院虎红平板凝集试验检测(RBPT)阳性，该患者符合确定诊出的病例，经正规抗感染治疗后好转。

  布鲁菌病临床少见且表现多样化，极易被误诊为其他疾病。呼吸系统受累时，可能被误诊为支气管炎、重感冒、结核性胸膜炎、支原体肺炎、胸膜间皮瘤、支气管肺炎，循环系统受累后，可能被误诊为风湿性心脏病、病毒性心肌炎等，当消化系统受累后可能被误诊为肝硬化、药物性肝炎、以及胆道蛔虫病等，当血液系统受累后可能被误诊为淋巴瘤，当神经系统受累后可能被误诊为脊髓炎，当运动系统受累后可能被误诊为腰椎骨折、痛风性关节炎、腰椎结核、腰椎间盘突出、以及髋关节滑膜炎等，当生殖系统受累后可能被误诊为睾丸炎、先兆早产、附件炎等，也有被误诊为成人Still病的病例报道[4]。

  我们在临床工作中首先要需要详细追问患者的流行病学史，另外常规进行虎红平板凝集试验以及试管凝集试验的检测，常规行血培养，并且延长培养时间，这是减少布鲁菌病相关误诊误治的最有效途径，另外临床与检验的沟通也是有很大成效避免误诊、提高诊疗效率的重要手段。

  [3]布鲁氏菌病诊断标准[S].中华人民共和国卫生行业标准WS269-2019

  [4]温祺,郝润来,唐中权.布鲁菌病临床误诊个例复习及预防[J].中华实验和临床感染病杂志(电子版),2016,10(06):749-752.

  [5]李芸,林星光,刘霞,等.绝经后2型糖尿病患者反复泌尿系统感染病原学及影响因素[J].中华医院感染学杂志,2023,33(9):1398-1402.